中保康联 VIP 医疗保险条款 (2004年5月)

（中国保险监督管理委员会备案号： 142004010 ）

    第一条  保险合同

    保险合同的构成

    中保康联 VIP 医疗保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、附加保险合同和其他书面协议构成。在任何情况下，经投保人（以下简称“您”）或您的受委托人签署，并向本公司提供的所有书面文件和声明，将一律被视为是由您提供的。

    保险合同的承诺

    除本合同另有约定外，本公司对本合同应负的保险金给付责任，将以保险单或批注上所载的一切保险利益为限。

    第二条  保险合同的冷静期

    您必须认真阅读本合同，倘若您有任何疑问或本合同有任何一处不能完全符合您的意愿，请直接与本公司或本公司的代理人洽谈。本公司可按照您的要求和有关的规定，对各项保险利益作相应的更改，否则，您可在收到本合同后十日内，以书面形式通知本公司撤销本合同，并退回本合同的原件。倘若在撤销本合同前未曾发生保险事故，本公司无息退还已交的保险费（如经本公司体检则须扣除体检费）。

    第三条  保险责任

    在本合同的保险责任有效期间内，被保险人因疾病或遭到意外伤害事故必需至医院接受治疗时，本公司就其在中国境内（不包括台湾、香港、澳门地区）合理且必要的医疗费用支出，依据本合同的约定负有下列保险金给付责任：

    其中

    一、治疗费：以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的技术劳务费、医疗器械使用费及消耗的费用，包括注射费、输血费、输氧费、体外反搏费。

    二、癌症医疗费：以治疗癌症为目的，包括治疗费、检查费及药费。

    三、住院病房费不得高于带浴室的单间病房费。

    四、假体及治疗器械

    假体必须经由外科手术植入，永久成为身体的一部分，且为下列原因之一：

    1、替换关节或韧带

    2、替换一个至多个心脏瓣膜

    3、替换大动脉或动脉血管

    4、替换瞳孔括约肌

    5、替换眼球的晶状体或眼角膜

    6、控制尿失禁（膀胱控制）

    7、作为心脏起搏器

    8、排除脑积液

    9、乳房癌症手术治疗后二年内的乳房重建

    治疗器械仅包括外科手术中必须使用的膝关节支架、脊柱支架

    五、陪护费的支付限于父母的陪护，且每天以一人为限。

    六、救护车费：限于需要住院或留院观察者，以当地的救护车费用为限，行驶路程必须是从住处或工作所在地到医院、事故发生地到医院、或来往医院之间

    七、牙科急症治疗费：每一保单年度自初次就诊日起 14 日内的下列费用

    1、牙齿检查费

    2、放射费

    3、补牙

    4、拔牙

    5、止血

    6、切开脓肿

    7、根管治疗

    8、抗生素使用

    9、牙冠、齿桥、或镶体的重新胶合

    10、假牙的调整与修复

    11、临时牙冠的安置

    八、转院治疗

    限于需要住院或留院观察者。当被保险人处于严重医疗病况，而当地的医院条件不能保证被保险人得到充分的救助时，以在事发当地能够提供的最合适的方式为限，本公司会安排空中或地面交通及运输工具，将被保险人转送至最近且适宜的医院接受治疗。

    本公司将支付所有依医疗需求而安排的交通及运输工具所产生的费用，以及因提供此项服务所产生的一般和特别的附加费用。本公司保有决定被保险人是否严重至需要转送的绝对权利。本公司在考虑过当时所有可得到的因素与环境后，同时有权决定转送的目的地，转送的方式与方法。

    九、  送回原住处

    限于需要住院或留院观察者。在被保险人被转送至其祖国或经常居住国以外的地方接受住院治疗后，本公司会安排将被保险人以空中或地面的方式送回其祖国或经常居住国。本公司会支付因其提供此项服务所必需且无法避免的费用。

    本公司在考虑过当时所有可得到的因素与环境后，有权决定转送的目的地，转送的方式与方法。

    倘若发生上述医疗费用，本公司在扣除被保险人从政府获得的医疗补偿、或从社会福利机构、其他医疗保险取得的给付后，按照上表对应的给付比例及给付限额给付各项保险金。

    各项保险金给付金额累积达到保险单或批注上所载保险金额时，本合同即告终止。

    第四条  责任免除

    倘若因下列情况或其引起的并发症而导致被保险人需接受医疗的，本公司不负各项保险金给付责任：

    一  被保险人患艾滋病（ AIDS ）或感染艾滋病病毒（ HIV 呈阳性）；

    二  被保险人患有先天性疾病、遗传性疾病

    三  被保险人患有精神疾病、睡眠障碍；

•四  被保险人因自然衰老、更年期或青春期所引起的症状；

•五  被保险人针对过敏症所进行的脱敏治疗；

•六  被保险人接受人工受孕、不孕症治疗、避孕或绝育手术、变性；

•七  被保险人怀孕、流产、分娩；

•八  被保险人患有性病；

•九  慢性病治疗；

注：若因下列情况而导致被保险人需接受医疗，并且能够很快治愈或能够让被保险人恢复到之前的健康状况，本公司负各项保险金给付责任：

•1  慢性病的急性发作

•2  由慢性病引起的急性疾病

十  以疗养、保健为目的的医疗；

十一  康复治疗、心理治疗；

十二  预防性治疗；

十三 被保险人接受美容手术、矫形手术、非意外事故所致的整形手术，及其所引起的并发症；

•十四  被保险人接受牙科护理及治疗（本合同第三条已列明者除外）、视力检查及治疗、听力检查及治疗；

•十五  血液或腹膜透析费用；

•十六  器官捐赠；

•十七  激素替代疗法 (HRT) 、骨密度检测；

•十八  被保险人接受试验性药物或治疗；

•十九  被保险人患有语言能力障碍、学习能力障碍或行为能力障碍；

•二十  被保险人的物理辅助器械（如助听器、眼镜、拐杖、轮椅等）费用；

•二十一  投保人故意杀害或伤害被保险人；

•二十二  被保险人故意犯罪、拒捕、殴斗、酗酒，在任何情况下自残或企图自杀；

•二十三  被保险人服用、吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药物；

•二十四  被保险人接受一般身体检查或诊断健康检查、看护、保健、非急性的特别护理或任何与疾病、伤亡无直接关系的检查；

•二十五  被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车辆；

•二十六  被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

•二十七  战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

•二十八  核爆炸、核辐射或核污染。

第五条•  保险期间及保险责任的开始

本合同的保险期间为一年。

本公司对本合同应负的保险金给付责任，自保险单或批注上所载的合同生效日的次日零时开始。续保的，保险金给付责任自保险单或批注上所载的合同生效日的年对应日的次日零时开始。

在本合同的合同期满日前三十日，本公司将向您发送续保通知书，您可依通知书上所载的续保保险费，于合同期满日前向本公司交付续保保险费，使本合同持续有效。如本公司自合同期满日起三十日内仍未收到您的续保保险费，本合同自动终止；本合同终止前所发生的保险事故，本公司仍负保险金给付责任，但应扣除续保保险费。您也可以于合同期满日前十日以书面形式通知本公司终止本合同的续保，则本合同于合同期满日自动终止。

本公司有权在合同期满日前三十日内，以书面形式通知您终止本合同的续保，则本合同于合同期满日自动终止。

在被保险人年满六十四周岁后的合同期满日，本公司将自动终止本合同的续保。

•第六条  保险费的缴付

投保人应于投保时向本公司一次缴清本合同的保险费，本公司将签发收据作为缴费凭证。

续保时，投保人应按续保时被保险人实际年龄交纳保险费，同时本公司有权调整续保保险费。

•第七条  如实告知

在订立本合同时，本公司或本公司的代理人会向您解释本合同的条款内容，特别是责任免除条款。本公司也可以就您和被保险人的有关情况提出书面或其他形式的询问，您和被保险人应当如实告知。

倘若您和被保险人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同。本公司决定解除合同的，无论解除前是否已发生保险事故，本公司均不负保险金给付责任，并不退还已交的保险费。

倘若您和被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意接受您的投保申请或提高其保险费，本公司有权解除本合同。本公司决定解除合同的，无论解除前是否已发生保险事故，本公司均不负保险金给付责任，仅在扣除手续费后，无息退还已交的保险费。

第八条  受益人的指定和变更

本合同保险金的受益人为被保险人，本公司不受理此类受益人的其他指定和变更。

•第九条  保险事故的通知

您、被保险人应在知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则，您或被保险人应承担由于通知延迟而导致本公司增加的额外费用。因不可抗力导致的延迟除外。

被保险人住院时间长于十天时，必须以书面形式提供医疗报告，该报告必须在开始住院日起八日内提交。该报告包括：明确的诊断报告、到目前为止已接受的治疗、未来将要接受的治疗、预期出院日期。未向本公司报告并未经本公司同意的，本公司只对十天内的保险事故负保险金给付责任。

•第十条  保险金的申请

根据本合同的约定，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并递交下列文件和资料（申请人须自行承担相关的费用），向本公司申请给付保险金：

•一  保险金给付申请书；

•二  保险单或其他保险凭证；

•三  最近一期交费凭证；

•四  被保险人的户籍证明及身份证明；

•五  本公司认可的医院出具的被保险人医疗诊断书及住院医疗费用的原始凭证和帐单明细表；

•六  本公司需要的其他有关文件和资料。

除非与中华人民共和国颁布的相关法律、法规相抵触，本公司有权对有关的申请进行调查。

本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述有关的证明文件和资料后，对确实属于应负保险金给付责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行保险金给付责任。但对不属于应负保险金给付责任的，本公司向申请人发出拒绝给付保险金的通知书。

本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述有关的证明文件和资料之日起六十日内，对确实属于应负保险金给付责任但暂时不能确定给付保险金数额的，本公司根据已有的证明文件和资料，按照可以确定的最低保险金数额先予以给付。待本公司最终确定给付保险金数额后，给付相应的差额。

受益人对本公司申请给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年内不行使即告丧失。

第十一条•  年龄确定与错误处理

一•  被保险人的投保年龄以实足周岁计算。

•二  您在向本公司申请投保时，应在人身保险投保单上填明被保险人的真实年龄。倘若发生年龄误告，本公司依下列约定处理：

• 1. 倘若真实的年龄不符合本合同约定的年龄限制，本公司有权解除本合同。本公司决定解除合同的，无论解除前是否已发生保险事故，本公司均不负保险金给付责任，仅在扣除手续费后，无息退还已交的保险费。

• 2. 倘若误告的年龄导致本公司实收的保险费少于应收的保险费，本公司有权作相应的更正并要求您补交保险费及累积利息。若已发生保险事故，本公司将按照实收的保险费和应收的保险费比例折算给付保险金。

• 3. 倘若误告的年龄导致本公司实收的保险费多于应收的保险费，本公司无息退还多收的保险费。

•三  本公司在收到保险金给付申请书时，有权要求申请人出具被保险人的年龄证明文件。

•第十二条  通讯地址变更

倘若您的通讯地址有变更，应及时以书面形式通知本公司。倘若本公司未收到任何通讯地址变更的书面通知，本公司仍按照本合同的投保单或批注上所注明的最后通讯地址发送有关通知。

•第十三条  合同内容的变更

除本合同另有约定外，经您和本公司协商同意后，可变更本合同的有关内容。唯此项变更须由本公司在保险单或其他保险凭证上加以批注，或由您和本公司订立合同变更的书面协议后，始得生效。

    第十四条  解除合同的处理

    如受益人未申请过任何保险金给付，您可以以书面形式通知本公司，要求解除本合同。

    要求解除本合同时，您应提供下列文件和资料：

    一、解除合同申请书；

    二、保险单或其他保险凭证；

    三、最近一期交费凭证；

    四、您的户籍证明及身份证明；

    五、公司需要的其他有关文件和资料。

    本合同的保险责任自本公司收到您的解除合同申请书之日起终止。本公司在收齐上述的文件和资料之日起三十日内，按下表比例退还保险费，同时本公司对本合同应负的一切责任也即告终止。

    第十五条  保险合同的合法性及可分割性

    本合同生效后，倘若其部分规定与中国已颁布或任何其后颁布的法律有所抵触，这些规定将根据法律的基本要求和基本原则予以修改，以使其合法。倘若本合同的部分条款失效，本合同其他条款的效力将不受影响。

    第十六条  争议处理

    在本合同履行过程中，倘若双方发生争议且经协商无效，一方可依法向本公司所在地的人民法院提起诉讼。

    第十七条  释义

    本合同中具有特定含义名词的定义如下：